Le couple doit être informé que la grossesse en elle-même ne modifie pas le pronostic de la tumeur.

Incidence de lésions cervicales pendant la grossesse

Dysplasie du col est estimée à 1%

Cancer du col utérin à 1/10 000.

La survenue d’une lésion cervicale, pré-cancéreuse ou cancéreuse, complique 1.5 à 12 pour 100 000 grossesses.

Pour les patientes peu suivies, le début de grossesse doit être l’occasion de réaliser un frottis s’il n’a pas été fait récemment et de sensibiliser les patientes à la nécessité de cette surveillance.

Prise en charge de lésions à priori bénigne : dysplasies

• Ne pas sur traiter des lésions bénignes
  • Dysplasie de bas et haut grade :
    • Frottis évocateur de lésion
      • de bas grade (ASC-US)
      • de haut grade (ASC-H)
      • d’AGC.
    • Colposcopie avec biopsie si suspicion d’invasion sans curetage endo-utérin
    • Surveillance rapprochée par colposcopie par trimestre
      • En absence d’invasion
      • Aucun geste thérapeutique n’est à réaliser durant la grossesse
      • Le traitement est reporté en postpartum après réévaluation complète (6 semaines à 3 mois).

Prise en charge en cas de suspicion d’invasion

• Ne pas sous-traiter des lésions malignes
• Frottis évocateur d’une lésion invasive
• Colposcopie avec signes d’invasion
  • Biopsies sous colposcopie
    • Conisation diagnostique associée à un cerclage prophylactique du col
      • Risque hémorragique plus important
      • Actuellement réalisée à l’anse
    • Patiente est rhésus négatif, une seroprophylaxie antiD
  • Le bilan d’extension
    • Examen clinique
    • IRM abdomino-pelvienne (classiquement sans injection de gadolinium au 1er trimestre).
    • Une radiographie de thorax peut être réalisée (avec protection fœtale) après le premier trimestre pour des tumeurs localement avancées (> 4 cm).
    • Lymphandectomie possible chez des équipes entrainées par voie coeliscopique jusqu’à 20 voire 24 SA

Le couple doit alors être informé que la grossesse ne semble pas modifier le pronostique de la tumeur, mais son traitement n’est parfois pas possible pendant la grossesse.

Discussion multidisciplinaire

• Diagnostique après 34 – 35 SA
  • Maturité fœtale bientôt acquise
  • Naissance par césarienne
  • Discussion selon le stade d’un traitement pendant la césarienne
    • Césarienne + Curage
    • Césarienne – Copohystérectomie – Curage
    • Ou césarienne seule avec Curage par coelio différé de de quelques jours.
  • Diagnostique avant la maturité fœtale
  • Discussion pluridisciplinaire associant la patiente et son conjoint

• IB1 < 2cm avant 24 SA
  • Lymphadenectomie pelvienne laparoscopique
    • Réalisable par des équipes entrainées jusqu’à 20 voire 24 SA
  • Selon le statut ganglionnaire N on proposera au couple cette prise en charge
    • N-
      • surveillance IRM toutes les 4 à 8 semaines
      • Puis césarienne + colpohystérectomie élargie
    • N+
      • Interruption médicale de grossesse est proposée
      • Association radio- chimiothérapie

• Stade IB1 > à 2 cm avant 24 SA

La discussion doit être réalisée au cas par cas.

L’interruption médicale de grossesse avant de traiter la lésion cervicale selon les standards doit être la première option discutée avec la patiente (surtout si la lésion est diagnostiquée avant 15 SA) car le risque d’extension extra-cervicale (en particulier ganglionnaire) est significativement plus important que pour les lésions < 2 cm.

Si cette option n’est pas acceptée par le couple, la stratégie sera similaire aux tumeurs de stade IB1 et < 2 cm (sous réserve de l’absence d’extension ganglionnaire)

• Stade IB1 après 20 -24 SA

Après 20-24SA, la lymphadénectomie pelvienne n’est plus réalisable y compris par des opérateurs entrainés. On ne peut donc pas s’aider de l’information ganglionnaire pour identifier les patientes les plus à risque.

• Stade IB1< 2cm

• Surveillance clinique et radiologique régulière (sous réserve de l’absence d’adénopathies suspectes sur l’IRM) en exposant les incertitudes carcinologiques au couple.
• Traitement de la tumeur cervicale (sauf si progression tumorale) dès que la maturité fœtale sera atteinte.
  • Stade IB1>2 cm

La discussion doit être réalisée au cas par cas et il n’est pas possible de définir une prise en charge standard dans cette situation.

• Découverte de la lésion assez « proche » du terme de l’obtention de la maturité fœtale, la prise en charge à proposer serait identique à celle proposée ci-dessus pour les lésions de stade IB1 et < 2 cm.
• L’autre option pouvant être discutée pour préserver la grossesse, si la tumeur est proche de 4 cm, est celle d’une chimiothérapie néo-adjuvante.
• Stade IB2 et au-delà > 4 cm avant 20 SA

Le traitement standard est la radio-chimiothérapie concomitante.

Si la tumeur est diagnostiquée avant 22 à 24 SA (absence de consensus sur ce terme)

Discuter une radio-chimiothérapie-chimiothérapie concomitante associée à une interruption de la grossesse.

Si la tumeur est diagnostiquée après 24 SA (sous réserve de l’absence d’extension radiologique ganglionnaire et extra-pelvienne), la radio-chimiothérapie pourrait débuter après la césarienne qui sera faite dès que la maturité fœtale le permet (à condition que l’obtention de celle-ci ne retarde la mise en route du traitement de la tumeur de plus de 6 à 8 semaines). Lors de cette césarienne, une stadification ganglionnaire lombo-aortique est conseillée.

Cette césarienne associée à une stadification ganglionnaire devrait donc être réalisée dans une maternité de niveau 2B ou 3 pour la prise en charge de la prématurité.

Une option peut se discuter chez des patientes souhaitant expressément préserver leur grossesse : la chimiothérapie néo-adjuvante. Ce traitement ne peut être proposé que chez des patientes ayant un terme de grossesse > 20 SA et en ayant prévenu celles-ci des risques carcinologiques éventuels, décrits dans la littérature, d’échec du traitement et donc de progression tumorale avec mise en jeu du pronostic vital et de l’incertitude sur les conséquences fœtales de la chimiothérapie.

• Type histologique particulier

Pour les tumeurs diagnostiquées lors des 1ers et 2èmes trimestres de la grossesse et de type histologique plus agressif (comme les tumeurs neuro-endocrines ou les tumeurs à cellules vitreuses),

Discussion doit être réalisée au cas par cas selon le type histologique mais la préservation de la grossesse n’est pas recommandée.

Traitement carcinologique à débuter rapidement.

On informera loyalement sur le fait que la grossesse n’aggrave pas le pronostic de la maladie mais que sauf en cas de stade très précoce, c’est le délai de prise en charge qui est un risque dans ces tumeurs plus agressives.