Catégorie | Fiche de recueil d’informations

Fiches de recueil d’informations

Déclarer un cas antérieur

Déclaration d’une grossesse antérieure associée à un cancer Cette fiche peut être remplie par le médecin ou la patiente. Vous avez été prise en charge pour un cancer pendant votre grossesse ou dans l’année qui suit votre accouchement, cet événement peut faire l’objet d’une déclaration par vous ou votre médecin au centre “cancer et grossesse”. […]

Déclaration d’issue de grossesse

Cette fiche est à remplir par le médecin Déclaration d’issue de grossesse Informations sur le médecin responsableMédecin responsable* Prénom Nom ServiceCentre Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone direct*Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Informations sur la patienteNom* Prénom Nom Date de naissance* JJ MM AAAA Patiente informée du recueil des données actuelles [...]

Demander un avis

Demande d'avis à propos d'une grossesse associée à un cancer Cette fiche est à remplir par le médecin Demander un avis Informations sur le médecin responsableMédecin responsable* Prénom Nom ServiceCentreAdresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone direct*E-mail Patiente informée de la discussion pluridisciplinaire*Informations sur le médecin co-responsableMédecin co-responsable* Prénom Nom ServiceCentreAdresse Adresse postale [...]