Catégorie | Fiche de recueil d’informations

Fiches de recueil d’informations

Déclarer un cas antérieur

Déclaration d’une grossesse antérieure associée à un cancer Cette fiche peut être remplie par le médecin ou la patiente. Vous avez été prise en charge pour un cancer pendant votre grossesse ou dans l’année qui suit votre accouchement, cet événement peut faire l’objet d’une déclaration par vous ou votre médecin au centre “cancer et grossesse”. […]

Déclaration d’issue de grossesse

Cette fiche est à remplir par le médecin Déclaration d’issue de grossesse Informations sur le médecin responsableMédecin responsable* Prénom Nom ServiceCentre Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone direct*Courriel* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Informations sur la patienteNom* Prénom Nom Date de naissance* JJ MM AAAA Informations sur le conjointNom Prénom Nom Date [...]

Demander un avis

Demande d'avis à propos d'une grossesse associée à un cancer Cette fiche est à remplir par le médecin Demander un avis Informations sur le médecin responsableMédecin responsable* Prénom Nom Service*CentreAdresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone direct*E-mail Patiente informée de la discussion pluridisciplinaire*Information sur la patientePatiente* Prénom Nom Date de naissance JJ MM [...]