Déclarer un cas antérieur

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Déclaration d’une grossesse antérieure associée à un cancer

Cette fiche peut être remplie par le médecin ou la patiente.

Vous avez été prise en charge pour un cancer pendant votre grossesse ou dans l’année qui suit votre accouchement, cet événement peut faire l’objet d’une déclaration par vous ou votre médecin au centre “cancer et grossesse”. Si vous le souhaitez vous pourrez aussi remplir le formulaire de la naissance de votre enfant.

Ces différents éléments nous permettront d’être le plus exhaustifs sur cette association et d’aider de nouvelles mamans et couples à une prise en charge la plus adaptée

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  • Informations sur le médecin responsable

  • Information sur la patiente

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    Autres pièces jointes - 2 maximum
  • Réservé à l'équipe "Cancer et Grossesse"

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